Ansökan Småföretagarnas Trygghetspaket

Gruppavtal 10






Trygghetspaketet (premien är per månad och person)
Olycksfall: 50 pbb
Privatvård: utan krav på remiss
Livförsäkring: 16-39 år 25 pbb
Livförsäkring: 40-64 år 15 pbb



Välj trygghetspaketet för:
Gruppmedlem Medförsäkrad



Livförsäkring – tillägg 90 kr per person och månad (för medlemmar som är över 40 år)
Dödsfallskapital 10 pbb

Välj livförsäkring för:
Gruppmedlem Medförsäkrad



Barnförsäkring – olycksfall och sjukdom (total premie per månad oavsett antal barn)

Invaliditetskapital upp till 30 pbb - 125 kr
Invaliditetskapital upp till 40 pbb - 170 kr
Invaliditetskapital upp till 50 pbb - 210 kr

Barnförsäkringen kan endast tecknas av gruppmedlem och gäller för arvsberättigat barn för dig som är gruppmedlem. Barn till make/registrerad partner /sambo omfattas om de är folkbokförda på samma adress som du. Prisbasbeloppet för 2019 är 46 500 kronor.



Hälsodeklaration Gruppförsäkring

Läs igenom nedanstående information innan du besvarar frågorna Du som endast vill teckna olycksfalls- eller barnförsäkring behöver inte besvara någon fråga nedan. Underskrift krävs dock alltid.

Du besvarar fråga nr 1 om du
• endast söker privatvårdsförsäkring.

I övriga fall besvaras samtliga frågor. Du som för närvarande inte är fullt arbetsför och söker andra försäkringar än olycksfalls- och barnförsäkring kan ansöka om försäkring när du åter är fullt arbetsför. Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av den som ska försäkras. Vi vill ha dina upplysningar inom 30 dagar från det att du undertecknat hälsodeklarationen. Om den kommer senare måste vi be om en ny hälsodeklaration och din ansökan om försäkring fördröjs. Vid brist på utrymme i hälsodeklarationen kan svar lämnas på separat papper. (Glöm då inte att skriva personnummer, datum, namnteckning och namnförtydligande.)

1. Är du fullt arbetsför?
Med fullt arbetsför menas att du
• kan fullgöra ditt vanliga arbete utan undantag
• inte får ersättning som har samband med egen sjukdom, skada eller funktionshinder, eller har vilande sådan ersättning
• inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller liknande.

Gruppmedlem:
Ja
Nej
Medförsäkrad:
Ja
Nej




2. Din längd och vikt

Gruppmedlem:

Medförsäkrad:




3. Röker du dagligen?

Gruppmedlem:
Ja
Nej

Jag har slutat röka?
Medförsäkrad:
Ja
Nej

Jag har slutat röka?




4. Har du nu eller tidigare (oavsett när) haft någon av följande sjukdomar eller besvär?
Om du svarar ja på någon av frågorna 4 a-f och/eller 5-8, lämna kompletterande upplysningar längre ner på denna sida.

a) Tumörsjukdom? Sjukdom i lymfkörtlarna? Blodsjukdom?

Gruppmedlem:
Ja
Nej
Medförsäkrad:
Ja
Nej



b) Psykisk sjukdom eller besvär, sömnlöshet, krisreaktion, utbrändhet eller stress?

Gruppmedlem:
Ja
Nej
Medförsäkrad:
Ja
Nej



c) Alkoholproblem eller annan typ av missbruksproblem?

Gruppmedlem:
Ja
Nej
Medförsäkrad:
Ja
Nej



d) Sjukdom/besvär i njurarna eller urinvägarna? Prostatabesvär? Njursten?

Gruppmedlem:
Ja
Nej
Medförsäkrad:
Ja
Nej



e) Sjukdom i nervsystemet? Epilepsi? Krampanfall? Förlamning? Yrsel? Svimningsanfall? Migrän?

Gruppmedlem:
Ja
Nej
Medförsäkrad:
Ja
Nej



f) Högt blodtryck? Hjärtsjukdom? Tryckkänsla eller smärtor i bröstet? Kärlkramp? Hjärtklappning, oregelbunden hjärtverksamhet eller andfåddhet?

Gruppmedlem:
Ja
Nej
Medförsäkrad:
Ja
Nej



5. Använder du något läkemedel – utöver de eventuella läkemedel du nämnt i tidigare frågor?

Gruppmedlem:
Ja
Nej
Medförsäkrad:
Ja
Nej



6. Har du under de 3 senaste åren varit sjukskriven eller drabbats av nedsatt arbetsförmåga, helt eller delvis, mer än 14 dagar i följd – utöver de eventuella perioder du nämnt i tidigare frågor?

Gruppmedlem:
Ja
Nej
Om ja, komplettera längre ner
Medförsäkrad:
Ja
Nej
Om ja, komplettera längre ner



7. Har du under de senaste 3 åren undersökts eller behandlats på sjukhus, vårdcentral eller annan vårdinrättning eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdpersonal (hit räknas även kiropraktor, naprapat, psykolog, psykoterapeut eller liknande) – utöver det som du eventuellt nämnt i tidigare frågor?

Gruppmedlem:
Ja
Nej
Om ja, komplettera längre ner
Medförsäkrad:
Ja
Nej
Om ja, komplettera längre ner



8. Är det planerat eller är du rekommenderad någon form av läkarbesök, undersökning, behandling eller operation – utöver det som du eventuellt nämnt i tidigare frågor?

Gruppmedlem:
Ja
Nej
Om ja, komplettera längre ner
Medförsäkrad:
Ja
Nej
Om ja, komplettera längre ner



Kompletterande upplysningar

Om du svarat ”ja” på någon av frågorna 4 a-f och/eller 5-8
Ange frågans nummer och bokstav. Besvara därefter följdfrågorna. Vid brist på utrymme kan svar lämnas i övrig information-fältet längre ner.



Kompletterande upplysning 1 (ytterligare en kompletterande upplysning finns att lämna längre ner)

Gruppmedlem:

Medförsäkrad:





Vilken är sjukdomen, skadan eller funktionshindret? Om diagnos inte är känd ange symtom.

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




När debuterade detta första gången?

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




När sökte/kallades du till läkare/ vårdgivare första gången?

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




När var senaste tillfället?

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




Vårdgivares/läkares namn och fullständiga adress

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




Vilken behandling/undersökning har du genomgått?

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




Vid medicinering, ange läkemedel

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




Behandlas du fortfarande?

Gruppmedlem:
Ja
Nej

Medförsäkrad:
Ja
Nej





Kontrolleras du fortfarande?

Gruppmedlem:
Ja
Nej

Medförsäkrad:
Ja
Nej





Är du fullt återställd/symtomfri?

Gruppmedlem:
Ja
Nej

Medförsäkrad:
Ja
Nej





Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Gruppmedlem:
Ja
Nej

Medförsäkrad:
Ja
Nej





Kompletterande upplysning 2

Gruppmedlem:

Medförsäkrad:





Vilken är sjukdomen, skadan eller funktionshindret? Om diagnos inte är känd ange symtom.

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




När debuterade detta första gången?

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




När sökte/kallades du till läkare/ vårdgivare första gången?

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




När var senaste tillfället?

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




Vårdgivares/läkares namn och fullständiga adress

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




Vilken behandling/undersökning har du genomgått?

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




Vid medicinering, ange läkemedel

Gruppmedlem:
Medförsäkrad:




Behandlas du fortfarande?

Gruppmedlem:
Ja
Nej

Medförsäkrad:
Ja
Nej





Kontrolleras du fortfarande?

Gruppmedlem:
Ja
Nej

Medförsäkrad:
Ja
Nej





Är du fullt återställd/symtomfri?

Gruppmedlem:
Ja
Nej

Medförsäkrad:
Ja
Nej





Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Gruppmedlem:
Ja
Nej

Medförsäkrad:
Ja
Nej









Underskrift/fullmakt

Jag bekräftar att:
• Jag själv besvarat och fyllt i denna hälsodeklaration samt att de lämnade uppgifterna är fullständiga och sanna.
• Jag i samband med denna ansökan om Gruppförsäkring erhållit Skandias förköpsinformation.

Jag intygar att:
• Jag är bosatt och folkbokförd i Sverige när denna ansökan görs.
• Sökta försäkringar stämmer överens med mina krav och behov.

Jag är medveten om att:
• Oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig samt att hälsouppgifter i samband med ansökan som inte lämnas på denna blankett eller tillhörande handling inte kan åberopas av mig.
• Besvarad information sparas hos Skandia under viss tid.

Jag medger att:
• Livförsäkringsbolaget Skandia, ömsesidigt och Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) sinsemellan får inhämta och lämna ut sådana uppgifter om mitt hälsotillstånd som anses nödvändiga för prövningen av denna försäkringsansökan.
• Premien får dras från min lön (om så är avtalat med min arbetsgivare) och jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Skandia.

Laddar...